Le capita di dover andare in bagno così tante volte da interrompere la sua giornata?

Si

No



Le capita mai di non riuscire a raggiungere il bagno ed avere una perdita di urina ?

Si

No

Le capita mai di perdere urina quando starnutisce, tossisce, ride o solleva oggetti pesanti ?

Si

No

Le capita mai di dover utilizzare assorbenti/pannolini per la presenza di piccole perdite di urina ?

Si

No

Ha notato che il suo flusso urinario è diventato più debole o irregolare ?

Si

No

Le capita di avere infezioni urinarie ricorrenti (bruciore durante la minzione, cistiti …) ?

Si

No

Le capita mai di alzarsi 2 o più volte durante la notte per urinare ?

Si

No

Quante volte le capita di non riuscire a trattenere i gas ?



Mai

Raramente

Qualche volta

Usualmente

Sempre

Quante volte le capita di non riuscire a trattenere le feci liquide ?



Mai

Raramente

Qualche volta

Usualmente

Sempre

Quante volte le capita di non riuscire a trattenere le feci solide ?

Mai

Raramente

Qualche volta

Usualmente

Sempre

Quante volte le capita di dover indossare pannolini ?

Mai

Raramente

Qualche volta

Usualmente

Sempre



Questa sua condizione d’incontinenza fecale quanto influisce sulla sua qualità di vita ?

Mai

Raramente

Qualche volta

Usualmente

Sempre



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4



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4

Con che frequenza le capita di andare di corpo ?

1-2 volte al giorno

2 volte a settimana

1 volta a settimana

Meno di 1 volta a settimana

Meno di 1 volta al mese

Le capita mai di avere la sensazione di non esseresi svuotata/o completamente andando di corpo ?

Mai

Raramente

Qualche volta

Usualmente

Sempre

Da quanti anni dura la sua stitichezza ?

0

1-5

5-10

10-20

Più di 20

Quanto tempo impiega di solito per andare di corpo ?

Meno di 5 minuti

5-10 minuti

10-20 minuti

20-30 minuti

Più di 30 minuti

Quante volte nell’arco della giornata le capita di provare ad andare di corpo e non riuscirci ?

Mai

1-3 volte

3-6 volte

6-9 volte

Più di 9 volte

Quante volte le capita di avere dolori addominali o la sensazione di un peso a livello rettale ?

Mai

Raramente

Qualche volta

Usualmente

Sempre

Quante volte le capita di avere la necessità di sforzarsi maggiormente rispetto al passato per andare di corpo ?

Mai

Raramente

Qualche volta

Usualmente

Sempre

Per andare di corpo è costretta/o ad aiutarsi ?

Senza assistenza

Si con Lassativi

Si con clisteri/microclismi

Si con assistenza manuale



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Durante la normale giornata mi capita di pensare al sesso.

Mai

Solo in rare occasioni

Quasi una volta al giorno

Spesso



Quante volte le capita di pensare a fantasie sessuali eccitanti durante una settimana ?

Mai

Non più di 2 o 3 volte

Una o più volte al giorno

Sempre



Quante volte nell'ultimo mese, sei stata/o tu a proporre il rapporto sessuale ?

E' sempre il mio partner a proporre il rapporto

Sarà capitato poche volte

L'ho proposto io in almeno la metà delle volte

Sono quasi sempre io a proporre il rapporto



Nell'ultimo mese quando il tuo partner ha proposto del sesso

Ho rifiutato l'invito

Ho accettato ma non ne avevo voglia

Ho accettato quasi sempre ma a volte controvoglia

Ho accettato sempre con entusiasmo

Durante i preliminari

Non provo eccitazione

Non riesco a raggiungere la giusta eccitazione

Mi eccito anche se a volte preferirei evitarli

Trovo sempre qulacosa di eccitante



Durante il rapporto sessuale le capita mai di provare dolore ?

Si sempre e non mi consente di proseguire

Talvolta e mi obbliga ad interrompere il rapporto

Talvolta e non mi consente di raggiungere l'orgasmo

Mai

Durante il rapporto sessuale

Sono in imbarazzo e non riesco e provare piacere

Sono in imbarazzo e questo condiziona la soddisfazione

Mi sento a mio agio ma non sempre provo soddisfazione

Mi sento a mio agio e provo piena soddisfazione



La masturbazione

La trovo ripugnante perchè non ho un buon rapporto con il mio corpo

Non mi soddisfa

E' una pratica che pratico poco ma in quelle occasioni raggiungo l'orgasmo

E' una pratica che mi soddisfa



Con il rapporto sessuale o la masturbazione riesco a raggiungere l'orgasmo

Mai

Raramente

Qualche volta

Sempre



Durante il rapporto sessuale sento la mia vagina torgida e lubrificata oppure il mio pene in completa erezione

Mai

Raramente

Qualche volta

Sempre

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